Особенности лечения стенокардии у лиц пожилого возраста
В лечении пожилых пациентов со стенокардией используется комплексный подход. В первую очередь пациентам назначают специальную диету (правильное питание, способствующее снижению уровня холестерина), рекомендуют избавиться от вредных привычек, умеренные занятия спортом, устранение избыточного веса. Если есть сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, проводится соответствующее лечение. И, конечно, врач порекомендует больному стараться избегать стрессовых ситуаций.
Медикаментозная терапия заключается в назначении препаратов антиангинального действия для купирования и предупреждения приступов стенокардии: нитраты, блокаторы β-адренергических рецепторов и антагонисты кальция.
β-адреноблокаторы вкупе с нитратами пролонгированного действия представляют собой основу терапии пациентов с диагнозом стабильная стенокардия и ишемическая болезнь сердца. Практически все существующие сегодня на рынке β-адреноблокаторы доказали свою эффективность при лечении стенокардии. Среди препаратов этой группы можно отметить пропранолол (анаприлин), метопролол (эгилок), карведилол (кредекс), надолол (коргард), атенолол, тимолол (глаумол). Дозировка и схема приема определяются лечащим врачом. Препараты используются как в виде таблеток, так и внутривенных инъекций. Таблетированную и жидкую форму многих препаратов комбинируют, то есть вначале лекарственное средство вводится внутривенно, а спустя определенный промежуток времени принимаются таблетки. Если не наблюдается серьезных побочных действий, терапия назначается врачом на продолжительное время.
Препараты группы блокаторов кальциевых каналов (антагонисты кальция) предотвращают появление приступов стенокардии благодаря своей способности контролировать сокращения стенок артерий.
В список антагонистов кальция входят препараты пролонгированного действия и короткого действия. Как правило, при стенокардии назначаются лекарственные средства длительного действия: нифедипин (нифедипин-lCN, адалат СЛ, кордафлекс, кордипин-ретард и др.), верапамил, дилтиазем. Благодаря длительному действию препараты группы дигидропиридинов можно применять дважды в сутки или даже один раз в сутки (в зависимости от формы).
Препараты группы фенилалкиламинов (верапамил) также предлагаются в виде средств пролонгированного и короткого действия. Различается дозировка препаратов, например, верапамил-ретард предлагается в виде таблеток по 120 и 240 мг. Препараты короткого действия — изоптин, финоптин, фаликард — в таблетках с дозировкой по 40 и 80 мг. Дилтиазем и его аналоги выпускаются в форме таблеток по 60 мг, дилтиазем депо — по 120 мг. Кроме того, назначаются внутривенные инъекции препарата. Таблетки дозировкой 60 мг принимают до трех раз в день, при этом первоначальная доза должна составлять 30 мг (половина таблетки), постепенно ее увеличивают, доводя до 120 мг при необходимости. Препарат дозировкой 120 мг назначают по 1-2 раза в сутки.
В зависимости от функционального класса стенокардии, врач может принять решение о назначении больному сразу трех видов препаратов: нитратов (пролонгированного действия), блокаторов β-адренергических рецепторов и антагонистов кальция. При назначении руководствуются оценкой эффективных совместных доз. Кроме того, учитывается риск возникновения брадикардии и артериальной гипотензии.
В любом случае при назначении препаратов для лечения ИБС лечащий врач обязан учитывать возраст больного и особенности фармакокинетики каждого лекарственного средства. Так, при лечении пожилых пациентов дозы препаратов должны быть существенно меньше, особенно на фоне того факта, что пожилым людям назначают, как правило, сразу несколько препаратов.
Если в ходе обследования у пациента со стенокардией обнаружен высокий уровень холестерина, ему назначают лекарственные средства из группы статинов, используемые для лечения атеросклероза сосудов. Таким больным прописывают специальную диету для снижения уровня холестерина.
Наряду со всеми вышеперечисленными средствами пациенты со стенокардией должны получать ежедневную дозу ацетилсалициловой кислоты. Максимальная суточная доза (как правило, назначается однократно) составляет 150 мг. Если необходимо, аспирин заменяют клопидогрелом или тиклопидин (дозировка в соответствии с инструкцией производителя).
Состояние большинства пациентов со стенокардией после назначенной терапии существенно улучшается. В то же время около 25 % пациентов нуждается в коронарографии с последующей ангиопластикой. В процессе коронарографии оценивается состояние сосудов сердца и на ее результатах принимается решение о хирургическом вмешательстве (коррекции коронарного кровообращения). Этот вид оперативного вмешательства призван дать больному шансы на реабилитацию.
Хирургическая коррекция коронарного кровообращения — чрезвычайно важный аспект лечения больных стенокардией, вторичной профилактики и реабилитации. Эффективное оперативное лечение стенокардии должно рассматриваться не как фактор, утяжеляющий состояние больного, а как фактор благоприятного реабилитационного прогноза. Для профилактики вторичного сужения коронарной артерии в месте установки стента пациенту назначается прием ацетилсалициловой кислоты, а также проводятся мероприятия по предотвращению избыточного уровня липидов и ЛП в плазме крови.
Суть ангиопластики заключается в восстановлении формы и эластичности сосудов. В ходе операции через плечевую или бедренную артерию к сосуду со стенозированным участком подводят специальный баллон, наполненный воздухом, который и расширяет просвет артерии. Преимущества этого вида операции в чрезвычайно низком риске осложнений — всего порядка 5 %. Эффективность операции оценивается как 90 %, однако некоторым пациентам спустя полгода требуется повторная процедура.
Коронарное шунтирование — операция, призванная восстановить кровоток в поврежденной артерии путем обхода стенозированного участка. Для этого используются специальные сосудистые протезы (шунты). В данном случае операционный риск составляет 1-2 %, а общая эффективность оценивается как 85 % из 100.
Правила ухода за пациентом со стенокардией:
- разъяснение пациенту и его близким риски ИБС;
- информирование об эффективных способах лечения и правилах оказания первой помощи при приступах;
- соблюдение благоприятной эмоциональной обстановки;
- организация правильного режима питания и жизнедеятельности;
- контроль АД, пульса и общего состояния;
- неукоснительное соблюдение предписаний врача, в том числе в отношении приема лекарств.
Помимо медикаментозного лечения, больным стенокардией предписывается правильное питание (исключение высококалорийных и содержащих холестерины продуктов), отказ от вредных привычек, умеренная физическая активность. В медикаментозном лечении основной упор делается на прием аспирина и β-адреноблокаторам. При повышенном уровне холестерина назначаются статины.
